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El metilfenaldato, la medicación que se le da a los niños afectados por el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), es uno de los temas que más dudas presentan las familias en cuanto al tratamiento que deben recibir sus hijos, y también que más polémicas presenta. Hablamos de esto con Javier Quintero, doctor en Medicina, especialista en Psiquiatría y director de PsiKids, y una de las máximas referencias en el tratamiento de nuestro país.
Todavía existen muchas reticencias por parte de muchos padres al uso de la medicación para el TDAH. ¿Qué le diría a estas familias?
El tratamiento de una persona con TDAH debería enfocarse como un abordaje multimodal tal y como aparece en las principales guías internacionales. Esto explicado de una forma sencilla, sería utilizar la suma de las acciones que puedan ayudar y tengan sentido en cada caso, y en este sentido el tratamiento farmacológico, es una parte importante, aunque no la única. Por otro lado, en el campo del TDAH, los estudios de eficacia y seguridad del tratamiento datan desde los años ´60. Son pocos los problemas de salud en la infancia que cuentan con un cuerpo de conocimientos tan sólidos.
Dar medicación a un niño con TDAH, no significa dejar de hacer terapia, entonces. ¿Qué expertos deben ver o tratar a un menor con TDAH?
Como digo en muchas ocasiones a mis pacientes, la medicación es habitualmente necesaria, pero casi nunca suficiente. Creo que la clave del éxito esta en tener claras las necesidades de cada caso, y planificar el tratamiento más adecuado para esa situación en concreto. En este sentido la medicación nos ayudará a mejorar la atención, la impulsividad o el exceso de actividad, pero no será necesariamente eficaz para ayudar en otros muchos aspectos, como el aprendizaje, las relaciones sociales, como manejar la ansiedad,… relevantes y frecuentes en el TDAH. Al diseñar nuestro plan de trabajo en cada situación, no olvidemos la importancia de la participación del entorno y particularmente de la familia y el colegio. A partir de esas necesidades, es probable que necesitemos un equipo multidisciplinar para poder trabajar con los profesionales mejor capacitados de manera coordinada.
¿Cuál es la mejor forma de enfocar el tratamiento de un niño de estas características?
La clave está en hacer un buen diagnóstico, y esto no solo se trata de saber si tiene o no TDAH, sino donde esta impactando este problema, que fortalezas o recursos tiene ese paciente para poder compensar o afrontar sus dificultades, que comorbilidades o problemas asociados tiene, con qué apoyos cuenta en su entorno… . En fin, lo que llamamos una formulación diagnostica. Pensemos por ejemplo, en dos situaciones similares en términos de síntomas de TDAH, pero uno de ellos tiene una baja autoestima y el otro no, o que uno tiene unas buenas habilidades sociales y el otro no, o que uno tiene una buena inteligencia emocional y el otro no. Son muchas las características a tener en cuenta, para poder hacer ese traje a la medida que debería ser el tratamiento en el TDAH. Si planteamos un diagnóstico correcto, la elección del tratamiento es más sencilla.
¿Cuáles serían las recomendaciones principales a vigilar, en el caso de empezar con la medicación?
Hoy contamos con varias opciones farmacológicas para el tratamiento del TDAH, lo que nos permite personalizar mucho más los objetivos del tratamiento que hace unos años cuando solo contábamos con una alternativa. Dicho esto, unos principios generales comunes podrían centrarse en priorizar la tolerancia a la eficacia, es decir, creo que es más importante que el paciente se encuentre bien con el tratamiento a comprometer la tolerancia subiendo en exceso la dosis, en búsqueda de maximizar la eficacia. Esto se podría resumir en buscar la dosis mínima eficaz. Por otro lado, debemos saber que síntomas pretendemos corregir y evaluar los objetivos que vamos alcanzando.
Los efectos secundarios de estas medicaciones parecen muchos y algunos de ellos, muy graves. ¿Cuáles son los más típicos? ¿Desaparecen?
Si el efecto adverso fuera grave o muy grave lo primero a lo que nos debería llevar, es a reconsiderar el tratamiento. Debemos primar la seguridad y la tolerancia a la eficacia, y máxime cuando disponemos de diferentes opciones que nos permiten aterrizar el tratamiento a las necesidades de cada situación. Dicho esto, la mayoría de los posibles efectos secundarios, son tenues y se corrigen con el tiempo. Esta es una de las razones por lo que antes decía que debemos buscar la dosis mínima eficaz ya que la mayoría de los efectos indeseables son dosis dependiente y hacer los ajustes de dosis de manera progresiva en función de cómo se tolera el tratamiento y la eficacia, «Strat low and go slow». Dicho esto, los más comunes son pérdida de apetito, dolor de cabeza o de tripa, puede interferir en la conciliación del sueño… Lo más importante es compartir con el médico que le ha prescrito ese tratamiento si aparece algún efecto indeseable, él sabrá si puede ser secundario a la medicación y cómo manejarlo.
Si el niño está enfermo, pongamos por ejemplo, ¿se puede retirar la medicación, sin más?
Se podría, pero no siempre sería necesario y de nuevo dependerá del tratamiento para el TDAH que estemos tomando, cuánto tiempo lleve ese tratamiento puesto, el resultado que estamos obteniendo y, por supuesto, de la necesidad de incluir un tratamiento específico para este nuevo problema. Aunque me repita, lo más importante es que todos los médicos sepan todos los tratamientos que está tomando, para así tomar las mejores decisiones.
Muchas familias retiran y deciden descansar o no dar la medicación durante los fines de semana, puentes y vacaciones varias. ¿Se puede parar de dar medicación los fines de semana sin más?
Creo que esto no es una buena práctica en general, el tratamiento es para el niño y para mejorar su funcionamiento en general y no solo cuando va al colegio. Los sábados también se relaciona con otros chicos cuando va a su actividad extraescolar, o con la familia cuando quedan a comer. Lo que debe buscar el tratamiento es ayudar al mejor desarrollo posible de cada niño y esto se produce de lunes a domingo. También es importante saber donde están las interferencias del TDAH en cada caso, así si solo y realmente solo, el TDAH impacta en el funcionamiento escolar, se debería revaluar la necesidad de mantener el tratamiento en los periodos vacacionales prolongados, pero no necesariamente los fines de semana. Este tipo de decisiones conviene analizarlas en cada caso, por ejemplo de cara a planificar la necesidad de tratamiento en un verano, es importante saber que se va a hacer ese verano o que edad tiene, entre otras cuestiones. Digo esto, porque no es lo mismo que en verano vaya a un curso de idiomas, que al pueblo con los abuelos, y no es lo mismo que tenga 8 que 15 años. El tratamiento del TDAH debe ser personalizado y adaptado a cada situación.
¿Qué se gana, o se pierde, si se «descansa» durante estos periodos?
Cuando somos demasiado inconstantes con la toma del tratamiento lo que nos dicen los estudios científicos y la experiencia clínica, es que empeoramos la tolerabilidad y la eficacia del tratamiento. Dicho de otra manera, queriendo reducir el tiempo de tratamiento, a lo mejor lo estamos alargando. Otra cosa distinta es que debemos buscar tiempos para poder revaluar la necesidad de continuar o no con el tratamiento, y en este sentido las vacaciones pueden ser un momento estupendo para ver cuantos de los síntomas se han corregido y cuantos aún están ahí cuando retiramos el tratamiento. Para eso debemos elegir el momento de menor impacto y en este sentido es mucho mejor julio que mayo, por ejemplo.
¿Es cierto que la tendencia actual es tender hacia la menor dosis de medicación de estos chicos?
Siempre debemos buscar la dosis mínima eficaz, mínima pero eficaz. De nada nos sirve utilizar un tratamiento a dosis bajas, sino esta siendo eficaz, pero tampoco tiene sentido subir la dosis para ajustarla al peso, si está funcionando bien en una dosis más baja. Los rangos de dosis sobre todo nos deben servir a los clínicos para saber hasta donde podríamos subir o tendría sentido ajustar la dosis para buscar esa eficacia, más que para definir la dosificación de mantenimiento del tratamiento.
¿Puede acabar no necesitando la medicación?
Esa es la idea y debería ser el objetivo de todo tratamiento, conseguir que algún día no sea necesario y se pueda retirar, habiendo conseguido la resolución del problema. Para ello recordemos algunas ideas importantes. El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo y debe ser entendido como un factor de riesgo evolutivo. Dicho de otra manera, lo de esperar en exceso a iniciar un tratamiento o ese mantra de «ya madurará» y por tanto no hacer nada, puede ser contraproducente en muchas ocasiones. Son muchos los casos que recibimos después de mucho tiempo de evolución y de largos periodos de tratamientos parciales, sino tan aparentemente carentes de efectos secundarios como ineficaces y cuando llegan a las consultas de los especialistas la conducta es muy complicada, la autoestima destruida, el aprendizaje insuficiente, el ánimo por los suelos, la ansiedad a flor de piel o socialmente aislado, sino con comorbilidades más serias, que hacen de la intervención un reto muy exigente y con un pronóstico notablemente más incierto. Si en medicina decimos, más vale prevenir que curar, ¿por qué no aplicamos esto al TDAH? Creo que ante la sospecha hay que consultar con su pediatra o con un especialista. Lo mejor que nos puede pasar es que sea una falsa alarma. En ese caso, pues perfecto y sino, estamos en el mejor momento para corregir el problema.
Carlota Fominaya
Fotografía: Unsplash
